Александр Древаль - Диагностика болезней: принципы и клиническая практика
Предисловие
Эта книга – результат обобщение метода многолетнего преподавания в Московской Медицинской Академии им. И.М. Сеченова, который, я как начинающий педагог повзаимстовал в свое время у доцента Садоковой З.М. Она разбирала больных со студентами так называемым методом «у постели больного», а не по истории болезни больного или докладу студента в отсутствии больного (детально эта методика, с моей модификацией, описана в этой книге). В результате я наглядно увидел типичные ошибки, которые совершает начинающий врач и, на этой основе, разработал определенную технику опроса, обследования и стратегии обследования больного, которая позволяет ускорить освоение навыков профессиональной медицинской диагностики в любой медицинской специальности. Очевидно, что описанный метод является в значительной степени развитием русской классической клинической школы, основанной великими клиничестами – М.Я. Мудровым, Г.А. Захарьиным, С.П. Боткиным, В.Х. Василенко и многими другими.
Глава 1
Общие вопросы
Рассмотрим вначале общие принципы диагностики болезней, которые в учебной литературе обычно специально не разбираются, а без знакомства с ними практически невозможно эффективное их применение в реальной клинической практике. Начнем с уточнения (дефиниции) неоднозначно толкуемых в медицинской литературе понятий «диагностическая гипотеза», «диагноз», «нозологическая форма», «болезнь» и т. п., которые являются базисными в методе диагностики болезней. Донозологическая оценка состояния здоровья, логические принципы диагностики болезней, понятия об основном и сопутствующем заболеваниях, классификация симптомов и представление о штампе бытовых ситуаций используются в диагностике методом интервью на всех этапах опроса больного (жалобы, история жизни и заболевания), а также при оформлении результатов беседы с больным в истории болезни и потому обсуждаются в этой главе.
1.1. Дефиниции в диагностике болезней
Такие фундаментальные понятия, как «болезнь», «диагноз» и другие, интерпретируются клиническими школами по-разному. Приведенная их трактовка в данной работе не всегда совпадает с самой распространенной, поскольку определения сформулированы прежде всего с прикладной точки зрения – так, как обычно понимает и использует эти понятия практикующий врач при постановке диагноза или построении сценария болезни.
Приведенные здесь определения следует рассматривать как сугубо рабочие, позволяющие исключить разночтения и, главное, упростить понимание и восприятие методологических приемов диагностики болезни.
Заболевание (син.: патологическое состояние) – комплекс внешне видимых изменений организма, субъективных ощущений и (или) физикальных, лабораторных, инструментальных признаков, которые расцениваются врачом как отклонение от нормы.
Нозологическая форма (син.: болезнь) – выделенный в классификации болезней под лаконичным названием некоторый набор клинических и (или) лабораторно-инструментальных признаков (симптомов) заболевания, обнаружение которого у больного позволяет врачу назначить рекомендуемое лечение с гарантированным эффектом.
Такое определение вытекает из основной цели диагностики болезни – назначения наиболее целесообразного лечения. После установления соответствия между группой признаков заболевания и нозологической формой из классификации цель диагностики достигнута, и врачу остается лишь назначить лечение.
Диагноз — врачебное лаконичное описание заболевания в виде перечня нозологических форм.
Следует обратить внимание, что исходя из вышеуказанных определений понятие «заболевание» шире понятия «болезнь», поскольку у больного может наблюдаться сложное заболевание, включающее несколько нозологических форм.
Диагностическая гипотеза (концепция) – предполагаемая врачом нозологическая форма (комплекс нозологических форм) заболевания.
Если в диагноз включены диагностические гипотезы, то он является предварительным или вероятным, окон чательный же диагноз основывается лишь на верифицированных нозологических формах. Нередко одну часть диагноза составляет перечень диагностических гипотез, а другую – точно установленные нозологические формы, и тогда он является предположительным лишь отчасти.